Formulir Pendaftaran

Nama Pendaftar :
Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
Kewarganegaraan :
Tempat & Tanggal Lahir :
Jenis kelamin : Laki - Laki     Perempuan
Agama : Katolik    Kristen Protestan    Islam   
Hindu    Budha    Konghuchu   
Alamat di Maumere :
Alamat Permanen :
Nama Sekolah :
Nama Kota Asal Sekolah :
Jurusan Sekolah :
Nomor Hp/Telp :
Nama Ibu Kandung :
Alamat Ibu Kandung :
Program Studi Pilihan I :
Program Studi Pilihan II :
Berat Badan :
Tinggi Badan :
Golongan Darah :
Memperoleh Informasi Dari Dosen :
Dari Media Lainnya : Surat Kabar
Iklan Radio
Memperoleh Informasi Dari Sumber Lainnya :


Saya Menyatakan Bahwa Data Yang Saya Masukan Ini adalah Benar-Benar Data Saya
Apabila Terdapat Ketidakseusian Antara Data Yang Saya Masukan dengan data yang sebenarnya, Maka saya bersedia Menerima Sanksi Apapun Dari Pihak Universitas


Follow my IG @JhonnyTheBay

 

Follow My IG @JhonnyTheBay